Етіологія, діагностика та лікування холециститу

Холецистит: загальні положення

Холецистит - це такий патологічний стан, при якому розвиваються запальні і дегенеративні зміни в жовчному міхурі. До розвитку цього захворювання можуть призводити різні причини. Як правило, воно розвивається внаслідок обтурації жовчної протоки (холедоха) при жовчнокам'яній хворобі. Обтурація протоки жовчними каменями супроводжується підвищенням тиску жовчі і її накопиченням в жовчному міхурі. Приєднання бактеріальної інфекції призводить до запалення, набряку і пошкодження його стінки. Ці зміни супроводжуються порушенням нормального припливу крові до тканин і розвитком дегенеративних змін. Лікування холециститу повинно включати не тільки зняття симптомів, але і ліквідацію первинної патології (ЖКХ).

Анатомія жовчовивідних шляхів (рис.1)

Зміст:

Класифікація холециститу
Причини розвитку холециститу
Клінічні симптоми хронічного холециститу
Клінічні симптоми гострого холециститу
Лікування хронічного і гострого холециститу
Оперативне лікування холециститів
Висновок

Анатомія жовчовивідних шляхів (рис.2)

Класифікація холециститу

За варіанту клінічного перебігу виділяють:

Гострий холецистит.
Хронічний холецистит:

- Хронічний калькульозний холецистит
- Хронічний безкам'яний холецистит

Для хронічного холециститу існує також класифікація за ступенем тяжкості:

Легка (холецистит загострюється 2 рази на рік і рідше);
Середня (холецистит загострюється частіше 3-х разів на рік);
Важка (холецистит загострюється раз на місяць і частіше).

Залежно від змін, що відбуваються в жовчному міхурі, виділяють наступні форми холециститу:

Катаральний холецистит. При цій формі жовчний протік збільшується в розмірах, слизова оболонка его набрякла, стінки потовщені і інфільтровані. У просвіті жовчної протоки накопичується слиз і ексудат, що містить епітеліальні і лімфоїдні клітини.

Флегмонозний холецистит. При цій формі жовчний протік значно збільшується, напружується, покривається фіброзної плівкою, стіни його товщають, просочуються гноєм. У просвіті жовчної протоки накопичується гнійно-кров'янистий ексудат. У дрібних артеріях утворюються тромби, виникають вогнищеві явища некрозу. При цьому запальні зміни можуть поширюватися на сусідні органи і очеревину. При цьому розвивається дифузний або розлитої жовчно-гнійний перитоніт.

Гангренозний холецистит. Розвивається у разі приєднання інфекції, яка викликається кишковою паличкою (рідше анаеробними мікроорганізмами). Гангренозний холецистит є частим ускладненням флегмонозного запалення. Це відбувається якщо імунної відповіді організму недостатньо для пригнічення росту патогенних мікроорганізмів. В окремих випадках може розвинутися первинний гангренозний холецистит, коли міхуреві артерії піддаються тромбозу, і виникає гостре порушення кровообігу.

Причини розвитку холециститу:

1. Механічні. Відтік жовчі порушується через наявність механічної перешкоди (каменю) в жовчних шляхах, що може перебувати в різних відділах жовчовивідних шляхів (шєєчной частини жовчного міхура, міхурово жовчному протоці або холедохе). Перешкоджати відтоку жовчі можуть також рубці стінки жовчної протоки або його місцеві звуження.

2. Функціональні. Сюди відносяться всі функціональні порушення, що призводять до утруднення нормального відтоку жовчі:

Дискінезія стінки протоки з порушенням моторики;
Атонія (зниження тонусу) стінок жовчного міхура;
Атрофія гладкої мускулатури стінки жовчного міхура.

3. Ендокринні. Ця група причин включає в себе стану гормональної недостатності, які призводять до атонії стінки жовчного міхура. Прикладом таких порушень може бути зниження рівня холецистокініну. Цей гормон виділяється дванадцятипалої кишкою у відповідь на прийом їжі. У нормі він стимулює гладку мускулатуру жовчного міхура, викликає виділення жовчі. При його недостатності виникає жовчна гіпертензія.

4. Хімічні. Сюди відноситься ферментативний холецистит. Він розвивається через рефлюксу (зворотного закиду) соку підшлункової залози в жовчний міхур. Його стінки при цьому пошкоджується за рахунок агресивного впливу протеолітичних ферментів, що супроводжується розвитком вогнищ некрозу. Такий холецистит є частим ускладненням панкреатиту.

5.Інфекціонние. Порушення пасажу жовчі дуже часто супроводжується приєднанням бактеріальної інфекції, яка поширюється з потоком крові або лімфи. Найчастіше відбувається інфікування стафілококами, клебсієлами, протеєм, кишковою паличкою і деякими анаеробними мікроорганізмами. Наявність інфекційного агента у пацієнтів з холециститами виявляється в 50-60% випадків.

6. Судинні. Дана група причин особливо актуальна для осіб старшого та похилого віку. Локальне порушення кровообігу, яке відбувається в результаті емболії або тромбозу міхурово артерії, призводить до розвитку дистрофічних порушень в жовчному міхурі. Хронічний застій жовчі також може викликати характерні судинні зміни, обумовлюючи розвиток гострого холециститу.

Клінічні симптоми хронічного холециститу

Хронічний холецистит характеризується хвилеподібним перебігом з періодично виникаючими загостреннями і ремісіями. Превалюючим симптомом цієї патології є больовий синдром, причому виникає він тільки в періоди загострення. Біль зазвичай відчувається в області правої реберної дуги, іноді під мечовиднимвідростком, і триває кілька днів.

Початок болів, як і їх подальше посилення, як правило, пов'язане з порушенням звичної дієти, проникненням інфекції, надмірним фізичним напругою або впливом фізичних факторів (холоду). Біль може посилюватися на тлі порушення дієти: вживання жирних та гострих продуктів, смажених страв, алкогольних напоїв, а також після психічного перенапруження. Напади болю можуть супроводжуватися підвищенням температури, скороминущої нудотою, блювотою і проносом.

Хронічний холецистит

При хронічному бескаменном холециститі больовий синдром може розвиватися за типом коліки. Біль при цьому локалізується в області правого підребер'я і стихає після прийому спазмолітиків і анальгетиків. Блювота для хронічного безкам'яного холециститу не характерна і виникає відносно рідко.

Хронічний калькульозний холецистит супроводжується більш вираженим больовим синдромом (печінкової колькою). Він з'являється при обмеженні і обтурації жовчної протоки під час проходження по ньому каменя. Болі зазвичай інтенсивні, характеризуються раптовим початком, носять нападоподібний характер. При загостренні калькульозного холециститу дуже часто відзначається жовтушність, пов'язана з різким порушенням відтоку жовчі.

Клінічні симптоми гострого холециститу

Гострий холецистит, як і загострення хронічної його форм, починається з відчуття вираженого болю під реберної дугою справа (може віддавати в поперекову і праву подлопаточную області). Болі починаються раптово, зазвичай вночі, через 2-3 години після прийому їжі (жирної або гострої), або тривалої фізичної роботи. З перших хвилин больовий синдром досягає найбільшої інтенсивності. Такий напад часто супроводжується вираженою нудотою і блювотою, що не приносить належного полегшення. Відзначається підвищення температури, характер якого залежить від тяжкості стану. У хворих відзначається помірна иктеричность (желтушность) шкіри і слизових оболонок. Виражена жовтяниця свідчить про виникнення перешкоди (каменю в просвіті протоки) на шляху виходу жовчі в просвіт кишечника.

Всі хворі з симптомами загострення холециститу повинні лікуватися стаціонарно і підлягають госпіталізації в екстреному порядку. Якщо адекватну відповідь на проведене медикаментозне лікування відсутня протягом двох днів, і самопочуття пацієнта не поліпшується, то показано невідкладне оперативне втручання.

Лікування хронічного і гострого холециститу

Хронічний калькульозний холецистит не представляється можливим вилікувати консервативним способом. Згідно сучасним уявленням, хірургічне лікування холециститу у стадії загострення має бути активно-вичікувальним. Ряд авторів вважають нерозумним дотримуватися лише вичікувальної тактики, так як прагнення ліквідувати запальний процес консервативними засобами може послужити причиною виникнення серйозних ускладнень.

Принципами активно-вичікувальної тактики є:

Невідкладно оперувати хворих при гангренозний і прободном холециститі, а також при холециститах, ускладнених дифузним перитонітом
Терміново оперувати (через 24-48 год після надходження) хворих при неефективності проведеного лікування і наростаючої інтоксикації

Консервативне лікування хронічного холециститу може застосовуватися тільки як доповнення до хірургічних методів. У періоді ремісії медикаментозне лікування спрямоване на зниження ризику каменеутворення (зменшення гіперхолестеринемії) і корекцію дренажної функції жовчних шляхів. Це досягається за рахунок дотримання спеціальної дієти, при якій обмежується вживання яєць, тваринних жирів, консервів і алкоголю. При підвищеній моториці жовчних шляхів призначаються спазмолітики і жовчогінні засоби.

У ранньому періоді розвитку гострого холециститу, при відсутності інтоксикацій, явищ перитоніту та інших ускладнень, також проводиться консервативне лікування. Воно включає антибактеріальну терапію, корекцію електролітного балансу, застосування спазмолітиків і анальгетических препаратів (у тому числі новокаїнової блокади). Мета такої терапії - придушити розвиток запалення і набряку в протоках і жовчному міхурі і поліпшити пасаж жовчі. Призначення спазмолітиків дозволяє не тільки зняти біль, але і ліквідувати спазм сфінктера Одді.

Для усунення порушення метаболізму в печінці призначають препарати ліпоєвої кислоти, сирепар, метіонін і глютамінову кислоту. При ферментному холециститі або загостренні панкреатиту повинна дотримуватися сувора дієта (аж до повного голоду). Крім цього призначають антиферментні препарати (контрикал, трасилол).
Для корекції метаболічних порушень призначають інфузійну терапію: розчин Рінгер-Локка, розчин глюкози, розчин хлориду калію, білкові препарати, плазму крові, альвезін, альбумін. На тлі посилюється інтоксикації виникає небезпека розвитку печінкової недостатності. З метою детоксикації призначають гемодез, полідез, неодез. При введенні зазначених коштів явища холециститу в ряді випадків стихають вже в найближчі 2-3 дні.

Розчин Рінгер-Локка

При гострому холециститі важливий правильний вибір антибактеріальних препаратів. Рекомендується призначати такі антибіотики:

Ампіцилін (в день 4 рази по 50-100 мг / кг);
Цефалоспорини (цепорин, кефзол, 40-100 мг / кг 4 рази на день);
Гентаміцин (40 мг / кг, 2-3 рази на день).

При неспроможності консервативного лікування, особливо при розвитку холангіту, після підтвердження діагнозу і короткочасної передопераційної підготовки, проводять оперативне втручання.

При тяжкому перебігу холециститу абсолютних протипоказань до операції майже не існує. Для порятунку життя хворих інший раз доводиться вдаватися до операції навіть у хворих, що знаходяться у важкому стані. Неотлагательного оперативне втручання показано при флегмонозном і гангренозний холециститі, механічної жовтяниці і розвитку гнійно-запальних ускладнень.

Оперативне лікування холециститів

Консервативний метод лікування застосовують лише при катаральному і бактеріальному холециститі і в тих випадках флегмонозного холециститу, коли не встигли розвинутися серйозні ускладнення, і захворювання протікає без явищ розлитого або слабо вираженого місцевого перитоніту. У всіх інших випадках гострого холециститу хворі повинні піддаватися оперативному втручанню за невідкладними і швидким показаннями.

Основне завдання проведеного лікування - видалити жовчний міхур (місце утворення каменів), видалити каміння з жовчовивідних шляхів, відновити вільний пасаж жовчі і створити всі умови для запобігання можливих рецидивів. Для досягнення цих результатів потрібно раціональна тактика і диференційований підхід при оперативному втручанні.

Оперативне лікування холециститів

Обсяг втручання залежить ступеня тяжкості захворювання та наявності характерних ушкоджень жовчовивідних шляхів. Методика проведення лікування визначається після ретельної ревізії жовчних проток. Вона виконується з використанням як деструктивних методів дослідження (зондування), так і за допомогою інтраопераційноїхолангиографии. Отримані дані дозволяють достовірно судити про прохідності жовчних проток.
При холециститі, крім видалення самого жовчного міхура і каменів, необхідно відновити відтік жовчі, щоб запобігти процесу холедохолитиаза (каменеутворення). З цією метою виконується холецистектомія. При закритті загальної жовчної протоки відновлюється його прохідність. Для цього роблять холедохотомію, видаляють камені, після чого знову перевіряють прохідність за допомогою зонда.

Подальша тактика проведення операції залежить від характеру виявлених змін, віку хворого і його загального стану. При наявності ускладнень (розлитої перитоніт, супутні захворювання) вважається доцільним виконати операцію відповідно до змін, наявними в жовчних шляхах. Необхідно не тільки видалити запалений жовчний міхур, а й ліквідувати виявлену в жовчних шляхах гіпертензію шляхом дренування жовчної протоки, особливо за наявності холангита і панкреотіта. Жовчний протік розтинають і дренируется не тільки для видалення з його просвіту каменів, але і при наявності в ньому піску, гнійної жовчі і вираженого запалення.

У надмірно ослаблених пацієнтів та осіб старечого віку, показано виконати легшу операцію - холецістостомію (видалення каменів і гнійного вмісту з жовчного міхура). Ця операція, хоч і є паліативним втручанням, дає можливість не лише ліквідувати запалення в жовчному міхурі, а й врятувати життя таким хворим. Через деякий час, при повторному розвитку гострого холециститу, хворих можна повторно оперувати, виконавши радикальну операцію.

Висновок

При своєчасному лікуванні прогноз захворювання сприятливий. Більшість пацієнтів одужує протягом 1-3 тижнів. Видалення жовчного міхура повністю запобігає можливість рецидиву.

Близько 70% всіх хворих з холециститом складають люди похилого віку. Тому він нерідко протікає з розвитком ускладнень, які обумовлюють високу летальність цього захворювання (6-10%). При розвитку ускладнень холециститу, таких як перфорація жовчного міхура, холангіт, панкреатит, прогноз залишається сумнівним.