Інсульт головного мозку: причини, діагностика та методи лікування

Інсульт - це неврологічний синдром, що розвивається через гострого порушення нормального кровообігу в судинах і тканинах головному мозку. Клінічна картина цього стану пов'язана з пошкодженням тканини мозку, яке є наслідком ішемії або крововиливи.

В даний час це захворювання є важливою соціально-медичною проблемою. Ризик інвалідизації після перенесеного інсульту становить 70-80%. Відсоток летальності в перший місяць становить 35%, а протягом року цей показник сягає 50%.

Своєчасне надання кваліфікованої допомоги в стаціонарі дозволяє знизити летальність з 43% до 24%, в порівнянні з тими, хто отримував лікування вдома (Віленський Б. С., 1995).

Зміст:

Геморагічний інсульт
Ішемічний інсульт головного мозку
Лікування інсультів
Реабілітація після інсульту

Геморагічний інсульт

Найчастішою причиною геморагічного інсульту є артеріальна гіпертензія (50-60%). Дещо рідше він може виникати при атеросклерозі і порушенні згортання крові. У молодому віці геморагічний інсульт може виникнути внаслідок розриву аневризми артерій головного мозку.

Геморагічний інсульт

Ключовою ланкою в патогенезі геморагічного інсульту є розрив судини або діапедезних (що виникло шляхом просочування) крововилив. Найчастіше воно локалізується у великих півкулях або в області підкіркових вузлів. Вогнище крововиливу може також розташовуватися в мозочку або стовбурі мозку.

Розвиток геморагічного інсульту супроводжується руйнуванням паренхіми мозку в осередку ураження та здавленням тканин, що оточують утворилася гематому. При цьому розвивається стійке порушення відтоку крові і ліквору. Це призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, розвитку набряку та зміщення головного мозку.

Клініка геморагічного інсульту

Загальмозкові симптоми розвиваються дуже швидко. Їх початок зазвичай пов'язане з емоційним хвилюванням або фізичними навантаженнями. Виникає різкий головний біль, яка сприймається як удар в потилицю, з'являється блювота, порушення свідомості і координації рухів. Через кілька годин ці симптоми зникають, і розвиваються клінічні прояви ураження тієї чи іншої області мозку:

При крововиливі в великі півкулі спостерігаються розлади рухових функцій або чутливості. Іноді виникає парез погляду.
При крововиливі в стовбур мозку спостерігаються парези кінцівок, виникають симптоми ураження окремих ядер черепно-мозкових нервів.
Якщо крововилив локалізується в мозочку, то розвиваються рухові розлади (зниження тонусу м'язів, атаксія), з'являється сильне запаморочення і багаторазова блювота.
Субарахноїдальні крововиливи характеризуються раптовим початком, і супроводжуються розвитком загальномозкових і менінгеальних симптомів.

Ішемічний інсульт головного мозку

Виникнення ішемічного інсульту пов'язано з порушенням припливу крові до обмеженому ділянці головного мозку, яке супроводжується розвитком некрозу тканин (інфаркту). Залежно від механізму розвитку ішемії, виділяють 4 підтипу ішемічного інсульту.

Атеротромботичний інсульт розвивається при закупорці хребетних або внутрішніх сонних артерій атеросклеротичними бляшками. Для цього підтипу інсульту характерний раптовий розвиток парезу або афазії, які виникають частіше в нічний час. Поява характерних симптомів змінюються короткочасним поліпшенням стану, який змінюється більш вираженим приступом.
Кардіоемболічний інсульт розвивається в наслідок закупорки мозкових судин емболом (тромбом) з лівого передсердя або шлуночка. Причиною емболії може бути ендокардит, атеросклероз, інфаркт міокарда. Захворювання розвивається швидко. Уже в перші години клінічні симптоми досягають максимальної вираженості. Спостерігається різка втрата свідомості, напади, сліпота, розвиваються односторонні рухові порушення.
Гемодинамічний інсульт виникає в результаті стенозу магістральних артерій на тлі різкого падіння артеріального тиску. При цьому розвивається ішемія найбільш віддалених зон мозку. Клінічно це проявляється нижньої чи верхньої параплегией (рідше тетраплегією).
Лакунарний інсульт виникає на тлі гіпертонічної микроангиопатии, що розвивається в судинах мозку при артеріальній гіпертензії. Порушення кровопостачання при цьому спостерігається в глибоких відділах мозку (таламус, базальні ганглії, міст, мозочок). Клінічна симптоматика лакунарного інсульту наростає протягом декількох годин. Загальмозкові симптоми відсутні. Залежно від зони ураження, можуть проявлятися такі клінічні варіанти лакунарного інсульту:

Руховий інсульт (геміпарез);
Чутливий інсульт (гемігіперстезія);
Сенсомоторних інсульт (геміпарез і гемігіперстезія);
Атаксические гемипарез (слабкість і порушення координації в кінцівки);
Дизартрія, або «незручна кисть».

Ішемічний інсульт

Лікування інсультів

Всі хворі з інсультами повинні бути госпіталізовані в перші 4-6 годин від початку захворювання. Однак, пацієнтам в глибокому шоці або коматозному стані, а також при порушенні дихання і розвитку набряку легенів, транспортування протипоказана.

Інтенсивна терапія інсульту проводиться за такими основними напрямками:

Підтримання дихання. Включає в себе звільнення дихальних шляхів і, при необхідності, переклад пацієнта на штучну вентиляцію легенів.
Підтримання гемодинаміки під контролем серцевої діяльності. Для зниження тиску призначають бета-блокатори (есмолол, анаприлін) та інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (еналаприл).
Доцільно призначення діуретиків (лазикс). При критичному зниженні тиску починають інфузійну терапію колоїдами в поєднанні з кортикостероїдами (дексаметазон) і вазопресори (допамін).
Різке підвищення температури до фебрильних відміток може посилити перебіг захворювання. Для її зниження вдаються до зовнішнього охолодження (водно-спиртові обтирання) або введенню нестероїдних протизапальних препаратів.
Корекція виникаючих ускладнень включає в себе:

При виникненні набряку мозку призначають манітол або осмотичні діуретики.
При розвитку гіперглікемії або гіпоглікемії, які посилюють перебіг інсульту, починають інфузійну терапію розчинами глюкози відповідної концентрації.
Для попередження розвитку венозного тромбозу в паралізованих кінцівках призначають невеликі дози гепарину (2-4 тис. ОД).

Лікування ішемічного інсульту, пов'язаного з закупоркою мозкових судин починають з введення тромболітиків (альтеплази). Прямі антикоагулянти (гепарин) призначають у разі прогресування клінічних симптомів (особливо при стенозі великих артерій), або при кардіоемболічним варіанті інсульту.

Для поліпшення реологічних показників крові проводять гемодилюцію. Для цього призначають внутрішньовенне вливання розчинів реополиглюкина, альбуміну та кристалоїдів. З метою поліпшення метаболізму в тканині мозку призначають ноотропні препарати (гаммалон, пірацетам, інстенон).

Реабілітація після інсульту

Реабілітація повинна включати в себе корекцію рухових і мовних порушень. Велике значення при цьому має соціально-психологічна адаптація хворого, який переніс інсульт.

Профілактика повторного виникнення інсульту включає ряд заходів, спрямованих на усунення факторів ризику: лікування гіпертензії, усунення гіперліпідемії, дотримання дієти. З метою підтримки нормального кровообігу призначають антиагреганти (аспірин, клопідогрель).